POR QUE ALGUNS PROFISSIONAIS DA ENFERMAGEM COMETEM ERROS GRAVES?

É importante que todos saibam como funciona um hospital e como é realizado o trabalho da enfermagem para entender as dificuldades dos profissionais.

Baseando-me em dados obtidos em seminários dos quais participei, na minha experiência de dez anos como profissional e conversando com colegas de profissão que trabalham em diversos hospitais concluí que um auxiliar de enfermagem ou um técnico de enfermagem assume escalas de trabalho com seis pacientes internados, em média. Em algumas instituições esse número pode chegar até nove pacientes. É uma situação complicada, pois, cada paciente tem necessidades bem diferentes dos demais. O profissional deve cuidar de todos de maneira integral. Além disso, o tratamento é feito em ciclos, cada item da prescrição médica tem dia e hora marcada para ser realizado. O ciclo é coincidente para todos pacientes. Por exemplo: 10 horas é hora de medicação. O profissional deve medicar todos pacientes da sua escala ao mesmo tempo, e mais, não há equipes de enfermagem disponíveis apenas para emergências, se houver uma parada cardíaca, por exemplo, seja na própria escala ou na escala de um colega, o trabalhador tem a obrigação de atender preferencialmente a vítima, independentemente de estar na hora de execução das prescrições médicas ou não.

Em algumas instituições privadas o número de pacientes para cada trabalhador pode ser menor. Porem a dinâmica de trabalho é diferente e existem outras atividades a serem realizadas, como por exemplo, prestar conta de cada material usado no atendimento.

Nos serviços de pronto atendimento dos hospitais não há número definido de pacientes para ser atendidos. São socorridos quantos chegarem necessitando de ajuda e as equipes de trabalhadores não são grandes.

Além da quantidade de trabalho existe um fator extremamente causador de estresse que é a diversidade de procedimentos bem diferentes a serem realizados.

São responsabilidades da enfermagem: medicação, alimentação, higienização e orientação dos pacientes, bem como, coletas de materiais biológicos para exames, documentação das atividades, cuidados com materiais em geral. Entre outras.

Os auxiliares e os técnicos de enfermagem atendem as solicitações dos médicos, dos enfermeiros gerentes e coordenadores, dos pacientes e dos familiares de pacientes.

Alguns equipamentos hospitalares são construídos de maneira equivocada e muitos medicamentos são acondicionados em recipientes de forma insegura. Tudo isso contribui para a ocorrência de acidentes graves.

Existem vários tipos de cateteres que não devem ser confundidos pela enfermagem. Há uma via correta para administração de cada medicamento e das dietas. Ao conectar um equipo no cateter errado, o profissional pode provocar a morte de um paciente. Foi noticiado nos meios de comunicação o caso da vaselina colocada na veia de uma menina e logo depois o caso da dieta infundida na veia de uma criança. Para quem não entende de enfermagem pode parecer dois erros diferentes. Na verdade, trata-se do mesmo erro cometido por outro profissional novamente, é o ato de conectar o equipo no cateter errado. Para entender a gravidade do problema: há mais de dez anos quando fiz o curso de auxiliar de enfermagem, uma das professoras relatou em sala de aula um caso de morte de uma paciente por receber dieta na veia. É, portanto, um fato que se repete ao longo do tempo. Todos os casos de acidentes não são divulgados porque as vítimas e familiares podem não querer se expor e apenas acionar a justiça ou até mesmo não perceber que houve falha.

Cada cateter de um paciente internado é conectado ao equipo e desconectado várias vezes ao dia por várias razões. É importante esclarecer que apesar de existir sempre um auxiliar ou um técnico de enfermagem responsável pelo atendimento ao paciente, outros colegas de função e outros da equipe multiprofissional como médicos, nutricionistas e fisioterapeutas também prestam atendimento direto ao paciente. Durante o atendimento pode ocorrer desconexão acidental e o profissional ao tentar reconectar pode fazer de forma errada. Pode haver também a necessidade da desconexão para a realização de um procedimento. Por exemplo: um auxiliar de enfermagem que não é o responsável pela escala na qual o paciente se encontra vai fazer o transporte do mesmo até uma sala de realização de exames, enquanto o responsável realiza outras tarefas, e resolve desconectar os cateteres porque fica mais fácil para realizar o procedimento. Ao retornar reconecta tudo. Então, o fato de haver uma conexão errada não significa que foi o responsável pela escala que a fez. Pode até mesmo acontecer de um profissional acreditar ter feito uma conexão errada quando na verdade foi outro. Pois, num hospital as coisas às vezes acontecem muito rápido: um profissional acaba de fazer uma conexão e outro desconecta para em seguida conectar novamente. O trabalhador não tem como vigiar seu paciente o tempo todo. Pois, atende pacientes em mais de uma sala, precisa ir ao posto de enfermagem, trabalha em salas de outras escalas para ajudar colegas em procedimentos difíceis de ser realizados por uma pessoa e necessita fazer suas refeições.

De maneira nenhuma podem ser permitidas câmeras filmando o trabalho da enfermagem para identificar possíveis culpados por uma falha. Isso pode ser extremamente constrangedor para os pacientes e profissionais.

Depois dos acidentes noticiados nos meios de comunicação, a relação dos pacientes e familiares com a enfermagem se tornou mais difícil: há muita desconfiança e questionamentos constantes com relação aos medicamentos. É interessante destacar que alguns medicamentos quando injetados na veia podem provocar uma reação alérgica violenta com sintomas importantes e imediatos. Faz parte do chamado risco/benefício. Nesses casos, deve ser administrado um antialérgico imediatamente. Se tudo isso acontecer, nas circunstâncias atuais, na presença de um leigo, fatalmente o mesmo acreditará que se trata de uma medicação errada.

Nada foi feito até o momento para evitar acidentes a não ser a implantação de protocolos de atendimentos e treinamentos que só servem para dizer o que todos trabalhadores já sabem: que devemos ser responsáveis, que é preciso cuidado com medicação de alta vigilância, que devemos prevenir o risco de queda de pacientes, que é preciso ficar atento para medicar o paciente certo, na hora certa pela via certa etc.

Os protocolos são importantes para a organização do trabalho. Porém, alguns esbarram na particularidade do caso e na individualidade do paciente. Por exemplo: pacientes acamados necessitam de mudanças de decúbito periodicamente para evitar o surgimento de úlceras por pressão (feridas). Para fiscalizar de maneira mais fácil esse trabalho os diretores de um hospital resolvem padronizar os horários de mudança de decúbito. Então se às 14 horas um paciente acamado estiver em decúbito lateral esquerdo os demais devem estar na mesma posição. Entretanto, alguns pacientes podem já se encontrarem com feridas no lado esquerdo do corpo. O auxiliar ou técnico obviamente dará preferência para o decúbito lateral direito e o decúbito dorsal horizontal. Problemas pulmonares também podem interferir na mudança de decúbito. Exemplo: um paciente obeso com o pulmão direito comprometido por alguma patologia se for deixado em decúbito lateral esquerdo terá o pulmão esquerdo extremamente comprimido dificultando mais ainda a respiração. Em pacientes com problemas respiratórios deve-se priorizar a posição na qual o mesmo consegue respirar melhor.

No parágrafo anterior tratei do que eu chamo de particularidade do caso, quanto à individualidade do paciente é importante destacar que pacientes conscientes têm o direito de recusar tratamentos e os protocolos de atendimentos nem sempre agradam a todos, no que diz respeito às mudanças de decúbito, um paciente pode estar acamado, porém, consciente. Alguns não têm o habito de ficar por horas em um determinado decúbito, sentem-se desconfortáveis e até aceitam ficar nesta posição, porém, por algumas dezenas de minutos.

Os protocolos para frequência de mudança de decúbito normalmente tratam a questão de maneira generalista, para qualquer paciente, o mesmo tempo na mesma posição.

É totalmente diferente a situação de um paciente em coma, obeso, edemaciado e com pele frágil de um paciente acamado, mas que, possui uma capacidade mínima de mobilidade, tem pele firme, boa capacidade de circulação sanguínea, está bem nutrido e que não quer ser acordado de duas em duas horas para ter a sua posição no leito mudada.

 Todos esses problemas mencionados acima, somados a uma política de desvalorização aos servidores públicos na cidade de São Paulo, que atinge muitos profissionais da enfermagem, estão causando desmotivação desses trabalhadores.

A solução para o problema das conexões é uma nova padronização das medidas das mesmas. Para cada via, medidas diferentes. Essa padronização deve ser feita nos frascos, nas duas pontas do equipo, nas torneiras, nos extensores intermediários, nas seringas, nas agulhas e nos cateteres. Se não houver a possibilidade de conectar o medicamento ou a dieta na via errada, não haverá como ocorrer o erro.

O encaixe para a ponta do equipo nos frascos e bolsas não pode ter elasticidade suficiente para permitir a conexão de um equipo maior que o apropriado e nem deve ter borracha ou qualquer outro material similar em seu interior, para evitar a conexão de um equipo menor e o risco de introduzir fragmentos dentro da medicação ao se fazer a conexão.

Atualmente já existe equipo especifico para determinados medicamentos e dietas. Mas, as conexões são iguais para todos. Existe também uma grande variedade de seringas com capacidade cúbica diferente. Com a padronização das medidas das conexões não é necessária essa mesma variedade de seringas para cada via que precisa do uso de seringas. Sobre isso, explicarei mais adiante na proposta de padronização que descreverei.

As seringas devem ser identificadas com o nome da via e por cores para facilitar trabalho.

O equipo também pode ser padronizado por cor em toda sua extensão ou em partes específicas.

PROPOSTA DE PADRONIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS HOSPITALARES.

1-Via endovenosa de medicação: conexões próprias com medidas diferentes das demais vias, nos frascos, no equipo, nos cateteres, nas torneiras, nos extensores intermediários, nas agulhas e nas seringas. A medida atual de conexão deve ser mantida para essa via. Pois, as seringas continuarão sendo usadas para conectar a outros equipamentos que não necessitam de alterações como é o caso do balão da cânula de traqueostomia, do cateter vesical de demora e das agulhas para coletas de sangue. A variedade da capacidade cúbica das mesmas deve ser mantida para essa via.

O equipo apropriado para essa via deve continuar sendo usado para conectar ao cateter vesical de três vias.

2-Via endovenosa para hemoderivados: conexões próprias com medidas diferentes das outras vias, nas bolsas, no equipo, nos cateteres, nas torneiras, nas agulhas e nas seringas que deverão ter capacidade cúbica para 10 ml. Específicas para desobstruções.

Hemoderivados não podem ser infundidos na veia junto com outras medicações. Normalmente quando um profissional vai realizar esse procedimento é preciso fazer uma nova punção venosa mesmo quando o paciente já está com um acesso venoso. Ou porque está recebendo vários medicamentos ao mesmo tempo ou porque precisa de uma veia de maior calibre para receber o hemoderivado. Portanto, essa via deve ser separada.

3- Via gástrica e entérica: conexões próprias com medidas diferentes das outras vias, nos frascos nas bolsas, nas seringas, no equipo e nos cateteres.

Havendo a separação das vias não é necessário fabricar uma grande variedade de seringas com capacidade cúbica diferente para cada uma, é preciso avaliar a função das mesmas em cada via. No caso da via gástrica e entérica a seringa é necessária para injetar comprimidos dissolvidos, lavar o interior do cateter para evitar entupimentos e para desobstruir. As seringas menores têm maior capacidade de pressão em casos de desobstruções, porém as experiências do dia a dia mostram que quando uma seringa de 20 ml ou de 10 ml não desobstrui um cateter entérico outras de capacidade cúbica menor também não o faz. Portanto, como para as outras funções são necessários entre 10 e 20 ml de líquido, as seringas devem ter essas capacidades.

4-Via parenteral para dieta: conexões próprias com medidas diferentes das demais vias, nos frascos ou bolsas, no equipo, nos cateteres, nas agulhas e seringas. A nutrição parenteral não é muito comum. Portanto para essa via talvez seja interessante introduzir o uso de seringas com capacidade para 10 ml e agulhas que possam ser esterilizadas após a utilização para serem reutilizadas.

5-Via retal: conexões próprias com medidas diferentes das demais vias, nos frascos, no equipo e nos cateteres.

6- Derivação ventricular externa e derivação lombar externa: modificação das torneiras existentes nestes sistemas para não coincidir com as torneiras da via endovenosa e fabricação de seringas e agulhas para o padrão.

Tanto o sistema de derivação ventricular externa quanto o de derivação lombar externa são equipados com dois recipientes para receber o material biológico proveniente do corpo do paciente. Quando junta uma determinada quantidade de material no primeiro recipiente, o profissional transfere o conteúdo para o segundo recipiente que tem maior capacidade cúbica, através de uma extensão que liga os mesmos para deixar o primeiro recipiente livre para receber mais material se necessário. A extensão localizada entre o primeiro e o segundo recipiente deve ter suas medidas alargadas. Pois, é comum o entupimento da mesma causando transtornos para a enfermagem.

7-Via inalatória: extensões com conexões próprias e medidas diferentes das outras vias.

Atualmente as extensões dos inaladores conhecidas como “chicote” podem ser conectadas perfeitamente nos acessos venosos. Não há razão técnica alguma relacionada ao trabalho da enfermagem para esses equipamentos serem construídos dessa maneira. A conexão não pode ocorrer acidentalmente. Uma vez que, o gás oxigênio não deve ser injetado direto na veia.

8- Cateteres para diálise também devem ser padronizados.

9- Definir uma altura padrão para macas e leitos que não possuam dispositivos de regulagem de altura. Pois, transferir um paciente de um leito que tem uma determinada altura para uma maca mais alta força o trabalhador a erguer o peso com a sua coluna vertebral curvada. Todas as macas e leitos de qualquer hospital deve ter a mesma altura porque é muito comum a transferência de um paciente de uma instituição para outra e dentro de cada hospital transferir pacientes da maca para o leito e ao contrário são procedimentos rotineiros.

Não tenho dúvida de que se for feito uma pesquisa sobre quais são as doenças que mais atinge os profissionais da enfermagem, o resultado será problemas: emocionais, na coluna e articulações dos membros superiores.

PROPOSTA DE PADRONIZAÇÃO DE RECIPIENTES DE MEDICAMENTOS.

1-Todo medicamento endovenoso que não pode ser administrado em quantidade de solução inferior a 20 ml, deve ser dissolvido pelo laboratório responsável e colocado em frasco com conexão padrão para a via endovenosa de medicação. Se houver alguma razão química contrária, deve-se montar um pacote contendo um frasco do medicamento, uma bolsa com a conexão padrão contendo a solução em quantidade ideal. Existem no mercado, bolsas de solução com conexão para frascos de solutos, que dispensam o uso de seringas e agulhas na diluição do medicamento e com conexão para o equipo. Esse modelo de bolsa deve ser escolhido porque é econômico, evita acidentes com agulhas e contaminação do medicamento.

2- O uso de buretas para medicação deve ser abolido porque existem vários problemas com essa utilização: o profissional pode esquecer-se de fazer a desinfecção do local de injeção do medicamento no recipiente, de marcar a hora do início da utilização, a extensão do equipo que encaixa no frasco de soro normalmente é muito curta e não permite alcançar outro gancho no suporte de soro. Ao manusear apressadamente uma seringa com agulha conectada, no momento de injetar a medicação na bureta, no alto, próximo de um paciente, o trabalhador pode deixar escapar das mãos e provocar um acidente. Além de tudo isso, se o item número 1 desta proposta for aprovado, não será mais necessária essa utilização porque a função da bureta é receber quantidade fracionada da solução contida em um frasco para diluir medicamentos.

3- Medicamentos como cloreto de potássio 19,1%, que são exclusivos para ser colocados nos frascos de soro, devem ser levados aos hospitais em seringas graduadas sem conexão para agulha ou qualquer via, apenas com um bico para injetar o medicamento no frasco. Atualmente esses medicamentos podem ser confundidos com água destilada e cloreto de sódio 0,9%, pois, todos são colocados em ampolas de 10 ml.

4- Solução de glicose em concentração superior a 5%, apenas deve ser colocada em ampolas de 10 ml para evitar o risco de superdose.

5- Medicamentos que não podem ser ingeridos, inalados ou colocados nos olhos como nitrato de prata na concentração de 50%, não devem ser acondicionados em frascos que contenham conta-gotas. O ideal é transformá-los em pomadas ou colocar em fracos com medidores específicos.

6- As cartelas de comprimidos devem ser picotadas e cada comprimido deve ser identificado com o nome genérico do medicamento para facilitar o trabalho da enfermagem. Atualmente muitos comprimidos são colocados em cartelas com apenas uma identificação, normalmente em destaque o nome comercial que pode mudar com frequência nos hospitais. Isso obriga os trabalhadores dos hospitais a cotarem as cartelas e fazer a identificação com etiquetas, então alguns problemas ocorrem: a etiqueta pode se desprender deixando o comprimido sem identificação. Nesse caso o mesmo é descartado causando prejuízo, se a etiqueta for colada na parte do invólucro do comprimido que é rompida para a retirada do mesmo, torna esse procedimento mais difícil.

Um problema mais grave é a possibilidade de ocorrer troca dos nomes dos comprimidos durante a identificação com etiquetas. É preciso entender que o trabalho dentro de um hospital é bem diferente do trabalho em um laboratório. No hospital a quantidade de trabalho é determinada pela alta e inconstante quantidade de pacientes que o procura e pela complexidade dos casos. Frequentemente é possível observar uma situação tumultuada. Isso causa dificuldade para fazer previsão e organizar as tarefas.

7- Medicamentos exclusivos para via intramuscular devem ser levados aos hospitais em seringas com agulhas fixas ou em pacotes contendo o soluto, o solvente, seringas e agulhas específicas para essa via.

Os medicamentos para a via subcutânea que têm doses usuais definidas também devem ser levados aos hospitais nas seringas com as agulhas fixadas. Isso, além de evitar acidentes diminui a manipulação do medicamento dentro do hospital e consequentemente o risco de contaminação por agentes infecciosos.

É necessário manter seringas de um ml para insulina disponível nos hospitais pelo fato de haver uma variedade de dose usual muito grande. Mas, o ideal é que as seringas sejam vendidas com as agulhas fixadas.

8- Frascos de medicamentos de uso tópico exclusivo como vaselina, de produtos de limpeza, de laxantes orais a base de óleo e xaropes não podem ter possibilidade de conexão com equipo. As tampas dos mesmos devem ser rígidas.

9- Definir um tamanho mínimo para a fonte da escrita utilizada para identificar medicamentos. Existem medicamentos no mercado identificados com letras tão miúdas que são de difícil visualização, mesmo para quem tem boa visão.

10- Disponibilizar medicamentos em doses apropriadas para recém-nascidos a fim de evitar o método de fracionamento com a diluição para diminuir a manipulação e evitar erros de cálculos que podem resultar em superdose.

11- Hospitais não devem manter equipes específicas para diluição de medicamentos. Isso deve ser feito pelo profissional que vai administrar, uma vez que, o mesmo é responsável pela medicação. Ninguém deve ser obrigado a fazer infusão de medicamentos diluídos por outros profissionais.

É muito fácil dizer que não se pode errar ao cuidar de uma vida humana e que nada justifica uma falha, sobretudo, quando quem diz não é quem o faz, é cômodo fingir que as condições de trabalho são boas e que os dirigentes do sistema estão trabalhando para melhorar ainda mais, é confortável cobrar eficiência de um trabalhador sem querer saber das dificuldades como se dissesse simplesmente: “se vira”. Porém, é difícil trabalhar sob pressão e ao mesmo tempo ter inúmeras possibilidades de falhar.  

 EJIVALDO DO ESPÍRITO SANTO